局部解剖学重点

灰太狼 2024-03-26 17:48 96阅读 0赞

**局部解剖学**

局部解剖学

第一周：上、下肢浅层结构

第二周：股前内侧区

第三周：臀区、股后区、腘窝

第四周：腋腔

第五周：国庆

第六周：臂前区、肘前区、前臂前区

第七周：手

第八周：颈前区

第九周：颈前区、颈侧区、颈根部

第十周：手、甲状腺的应用解剖（理论大课）

第十一周：胸部

第十二周：腹前外侧壁

第十三周：腹股沟区

第十四周：腹股沟区的应用解剖（理论大课）

第十五周：上腹部第十六周：中下腹部

第十七周：肝胃的应用解剖（理论大课）

第十八周：中下腹部的应用解剖（理论大课）

**上、下肢浅层结构的小结**

**　1．大隐静脉的起止，走行及表面投影、高位属支、穿通支、静脉瓣及伴行结构的位置。**

大隐静脉(great saphenous)：为人体最长、最粗的浅静脉，始于足背静脉网内侧端。

**①走行及表面投影**：关键在以下几点：

A. 行经内踝尖前方1.5cm；最重要，因位置固定、表浅，临床常用于静脉切开；

B. 髌骨内侧缘四横指；

C. 耻骨结节下外3-4cm处，穿隐静脉裂孔注入股静脉。

以上三点的连线即为大隐静脉的表面投影。

**②高位属支**：

A． 定义：汇入大隐静脉最后的分支，即隐股交界前5-7cm段。

B． 大隐静脉的五种高位属支是：腹壁浅静脉，旋髂浅静脉，阴部外静脉，股内侧浅静脉，股外侧浅静脉。

C．

型式多变：包括　数量多变，共5种属支，但并非5条（每种属支可为1条，有时不止1条）

汇合型式多变：尤其是前三条不仅可分别汇入，也可先以不同型式联合后再汇入；

D． 行向是辨认的依据其中前三种有同名浅动脉伴行（源于股动脉）。

E． 前三条浅静脉均有由股动脉发出的三条细小同名动脉伴行。（不要求操作，因太细）。可取该处皮瓣植。

**注意**：上述高位属支之间有侧支吻合，故在下肢静脉曲张作大隐静脉高位结扎时，必须分别结扎属支，以防术后复发。

**③穿通支**：沟通浅、深静脉的交通支。

**特点**：A.穿深筋膜；B.规则地沿着肌间隔行走；C.多出现在膝关节上、下10cm及小腿中下1/3交界平面三处出现。穿通支出现的平面有两个在小腿，故穿通支病变时小腿浅静脉曲张，蟠曲怒张。

**④静脉瓣**：静脉瓣配布于浅静脉穿深筋膜之前以及穿通支汇入深静脉之前，远侧段较多。其中以穿筛筋膜之前以及大隐静脉末端注入股静脉处两对瓣膜最为重要。

**　静脉瓣的作用**：正常大隐静脉内的静脉血应由下至上，由浅至深的流向，而能保证血液不倒流的主要控制装置是静脉瓣，因此，这些瓣膜对促进浅静脉血回流至深静脉起重要作用。

**静脉曲张：**当股V近端的静脉瓣病变时，血液倒流→大隐V曲张，故首先结扎大隐V根部，同时结扎高位属支，一一结扎。穿通支瓣膜功能不全时也可导致V曲张，临床上通过几个试验来鉴别。

**大隐V是一组很好的移植材料，身体某部位A病变时，可取相同直径的大隐V倒转吻合（因V有V瓣）以代替病变的A。**

**⑤伴行结构**：行径中在小腿段有隐神经，膝段有膝降动脉隐支，股段有股内侧皮神经与之伴行。

**2. 腹股沟浅淋巴结**：位于腹股沟韧带下方、浅筋膜内。

**纵群(下群)**：4-5个，沿大隐静脉上端纵行排列，引流足、小腿内侧及大腿的浅淋巴。

**横（斜）群(上群)**：5-7个，沿腹股沟韧带下方排列，引流腹前壁下部、臀部、会阴部（睾丸除外）及外生殖器的浅淋巴。

**3.有关临床应用**

**（1）**当需要急救或大量输血、输液时，既可在内踝前方也可在耻骨结节下外方3－4cm处做静脉切开，其中以前者位置最恒定、最表浅、最方便，故常在此处行静脉切开。当在内踝前行静脉切开时，不慎可将紧挨着的隐神经一并结扎，此时患者会感到难以忍受的疼痛。

**（2）大隐静脉曲张（Varicosity of great saphenous vein）** 为一常见病

**①曲张的解剖基础**：

A.行程长，距心脏远，要克服很大的重力作用；

B.管壁簿，易于扩张；

C.因位于浅筋膜，缺乏肌肉收缩的支持作用及动脉搏动的挤压作用；

D.某些人呈先天瓣膜发育不全。

在上述原因基础上，再加上某些诱因，如：长期站立；腹压增高（如慢支炎、肺心病、长期便秘等）、较近侧的静脉发生阻塞或受压，也可继发引起曲张（如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管）。在上述情况下造成静脉回流迟缓→静脉内压力增高→血液回流障碍引起静脉扩张→逐渐使静脉伸长且弯曲→产生曲张。

**②治疗原则**：

严重的大隐静脉曲张，只要深静脉没有阻塞和瓣膜机能完好，一般可用手术方法治疗，即将大隐静脉高位结扎（包括高位属支）或抽剥方法。若深静脉有阻塞和瓣膜机能不好，则不能手术，故手术前要做相应的检查。

**股前内侧区小结**

★**股前内侧区的层次结构**

一．皮肤

二．浅筋膜：大隐V股段＋高位属支、浅A、股内侧皮神经、腹股沟浅LN

三．深筋膜（阔筋膜）：

阔筋膜的三个形成物：隐静脉裂孔、筛筋膜、髂胫束，　该膜包缝匠肌。

四．肌室：股前肌群（由股N支配）＋股内侧肌群（由闭孔N支配）

**1．重要构成　　　　　　边界　　　　　　　　　　　内容物**

**A．股三角　　**

**　　B．收肌管**

**2．股三角内侧底后方的结构**

为闭孔血管神经，闭孔神经、血管有前后支，分别位于短收肌的前、后面。

**一．股三角的中心结构――血管神经**

**（一）股神经**：

**1．行程**：为腰丛分支，沿腰磊肌外侧缘下行，于腹股沟韧带后方，在髂腰肌筋膜的深面，经肌腔隙入股三角，位于股鞘外侧；

**2．分支**：入股部后不久，立即呈马尾状分支，支配股前肌群及皮肤，其中有一最长的分支叫隐神经，与股A、股V伴行入收肌管，经前口出收肌管，于缝匠肌和股薄肌之间突出，分布于小腿和足内侧的皮肤。

**（二）股动脉**

1．为下肢A的主干，由髂外A延续而来；

2．经血管腔隙入股三角，位于股鞘外侧格，继续下行至股三角尖进入收肌管，出收肌管后至腘窝改名为腘动脉

3．股动脉的分支：

A．在腹股沟韧带下方发出与浅静脉伴行的同名3条浅A，即旋髂浅A、腹壁浅A、阴部外A

B．在腹股沟韧带下方3-5cm处，由股A的后外侧壁发出较粗的股深A，股深A的本干在长收肌和大收肌之间下降，沿途发出3-4支穿A，分别在不同高度紧贴股骨，穿过大收肌止点至股后部

C．股深A在起始处附近发出2个分支，即旋股内侧A和旋股外侧A

**　　　旋股外侧A**：较粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分为升、降、横三支，分布至股后、外侧肌肉，并参与髋关节吻合网；

**旋股内侧A：**较细，从髂腰肌和耻骨肌夹缝中穿向后方，供应内侧肌群，也参与髋关节吻合网。

**穿A：**紧贴股骨内向后穿大收肌

4．临床要点：

A．股A在腹股中点（髂前上棘至耻骨联合的中点）搏动，下肢外伤出血时，可在此处压迫股A进行暂时止血；

B．在股三角内的股A起始段，是临床上施行动脉穿刺采取A血样最方便的地方，也是做下肢血管造影和动脉插管化疗的地方，还可在这里向近侧插入导管，做主A造影或选择性肾A、腹腔A或肠系膜A造影。

**（三）股静脉**

股V位于股A内侧，至股三角尖时，股V位于股A的后方。除接收股A分支的同名V外，还收纳大隐V

★血管神经的排列：

**在股三角底边**，**由外向内**依次为：股N、股A、股V，　即：N　A　V，呈并列排列。

**在股三角尖**，由于胚胎时，下肢内收内旋的结果，使血管神经的位置关系发生了变化，由横位排列变为前后排列，故**由前向后**依次为：隐N、股A、股V、长收肌、股深V、股深A、股深V。

由于上述排列关系，故在三角底和尖受外伤时，受损情况不同。

**二．股管(Femoral Canal)**

1．为股鞘内侧格，一个潜在性间隙

2．内含脂肪组织和一个恒定的淋巴结，即腹股深LN（**Cloquet淋巴结**）

3．形态：

下端封闭，正对隐静脉裂孔

上口叫**股环（Femoral ring）**，通腹膜外间隙。股环为腹与股交界的薄弱部分。**其境界为**：

**前界**：腹股沟韧带；**后界**：耻骨梳韧带；**内侧界**：腔隙韧带（陷窝韧带）；**外侧界**：借纤维隔与股V相邻。

4．功能：

A．有利于充盈股V的扩张；

B．作为从下肢到髂外LN的一个淋巴通路。

5．临床意义：

**※股疝**：腹腔内容物经股环、股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下

A．老年妇女发病率高，因女性骨盆较宽，股管口径宽大，肌肉筋膜发育较弱，尤其老年妇女多次妊娠和退行性变，肌肉筋膜更为薄弱松弛股环相对较大，故易发生股疝。

B．股疝发生后，因股环三边为坚强的韧带，故内容物脱出后不易还纳，易造成嵌顿。

C．绞窄性股疝松解术时，需切开疝环，此时应注意勿损伤异常的闭孔A。

**※**闭孔A为髂内A的分支，异常的闭孔A来自髂外A或腹壁下A，往往经股环的内侧及腔隙韧带的深面，向下进入闭膜管。

**三．收肌管（Adductor Canal）**

1．为位于股前内侧区中1/3段的肌性管道，长约15-17cm；

2．境界：三个壁

3．内容：有三个重要结构通过，即隐N、股A、股V

4．通向：有三个口

上口：有隐N、股A/V进出此口，此口与股三角尖相通

下口：有股A/V进出此口，此口通腘窝

前口：有隐N及膝最上A的分支（即膝降A隐支）由此口穿出达浅面

**四．临床应用**

**※如何暴露股骨干**

暴露股骨干的手术切口一般应从肌间隔进入，以免损伤过多的肌肉，并可减少出血，防止术后粘连影响功能

常用切口有：大腿前外侧、外侧、后外侧以及内侧切口等。

**大腿前外侧切口**，是暴露股骨干的常用手术入路

A．此切口是在髂前上棘与髌骨外缘的连线上，可根据手术需要作适当长度的切口

B．切口层次：a.皮肤b.浅fas c.深fas d.沿肌间隔将股直肌与股外侧肌分开e.顺股中间肌的肌纤维纵行切至股骨，即可暴露股骨干

C．可能遇到的血管神经

血管：旋股外侧A的升支或降支，可将其牵开或结扎切断

神经：股神经至股外侧肌的分支，不可伤及。

**臀区、股后区和腘窝**

**一．臀区的中心结构――血管和神经**

**来源**：血管为髂内血管的分支和属支，神经为骶丛的分支

**去向**：臀区、股后区、会阴区

★（一）经梨状肌上间隙进出的血管神经

由外向内依次为：臀上神经、臀上动脉、臀上静脉。

臀上A发出浅支和深支，其中浅支分布于臀大肌，而深支位于臀中、小肌之间

★（二）经梨状肌下间隙进出的血管神经　（由外向内依次为）

1、坐骨神经

2、股后皮神经

3、臀下N

4、臀下A

5、臀下V

6、阴部内A

7、阴部内V

8、阴部N

**二．坐骨神经的行径、分支、分布范围及体表投影。**

（一）行径：

1．来自于骶丛；

2．经梨状骨下间隙出骨盆后，位于臀大肌深面；

3．经坐骨结节与大转子之间降入股后区；

4．在股后区，行于大收肌的表面，股二头肌与半腱肌、半膜肌之间下行；

5．一般在腘窝上方分为两在终末支：**胫神经**和**腓总神经**

（二）体表投影　　可根据下述三点定出其体表投影

1．髂后上棘至坐骨结节连线中点至股骨大转子连线内、中1/3交点；

2．股骨大转子与坐骨结节连线中点；

3．股骨两髁连线的中点

（三）分支与分布范围

坐骨N向内侧发出较多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二头肌长头及大收肌，而坐骨N向外侧仅发一支到股二头肌短头。因此，坐骨N的内侧为危险侧，而外侧为相对完全侧。

（四）临床应用

1．关于臀部肌肉注射的部位：

坐骨N有恒定易于确认的标志，临床作臀部肌肉时如不注意，仍可损伤该神经，此处的肌肉注射按常规应在臀部外上1/4象限。值得注意的是，一定按解剖学上臀区的境界，如将臀区范围缩小到坐骨结节周围，此时的外上方1/4处，恰为坐骨N经过之区域。

臀肌注射“安全区”的表面标志确定方法：将手掌张开，拇指与鱼际放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘上，其余四指和手掌所覆盖的区域就是适于作注射的范围。

2．坐骨N的血运很丰富，臀下A、阴部内A、股深A的穿支及腘A均有分支分布其上，并相连成一串。其中有一条发自臀下A的小支与之伴行，在大腿截肢切断坐骨N时，这条伴行A出血较猛。因此，须将此A与N分离开，且结扎A时不可牵连神经纤维，否则残肢必有严重的疼痛。

3．坐骨神经痛

坐骨神经痛在骨科疾患中常为伴发的症状，原因很多。从构成坐骨神经的神经根一直到坐骨N全程受到压迫与刺激均可引起本病，包括坐骨神经炎、腰椎间盘突出、椎管狭窄所致神经根受压等。这种疼痛常发生于臀部，放射到股后面、小腿外侧及后面、足的外缘及足背。如按压坐骨大切迹、腘窝及腓骨小头外后方，常引起剧痛。

4．梨状肌综合征

正常情况下，坐骨神经由梨状肌下缘穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻挡，下肢做任何方向运动时，神经均不致受到压迫与异常刺激。但当腓总N高位分支（即坐骨N于盆腔内就分为两大支），由梨状肌束间穿出或由梨状肌上间隙穿出；或坐骨N由梨状肌穿出，下肢外旋时，梨状肌肌幅改变，肌束间间隙缩小，由其间穿出的N便受阻受压，此种由于受肌肉收缩的刺激引起臀部和坐骨N痛的症状，临床上称梨状肌综合征。

**三．臀部的十字吻合（The cruciate anastomosis）**

系指某些A在髋关节后方臀大肌深面，彼此相互吻合形成的血管网。

组成：旋股外侧A、旋股内侧A、臀下A、股后A链的第一穿A

意义：若结扎一侧髂内A时，可供髋周围A网建立侧支循环，以代偿髂内A分布区的血液供应。

**四．腘窝的通向、腘窝内血管神经的安排**

★1．通向：

向上

向下 经比目鱼肌腱弓深面→小腿后区

向前　可随几条小血管（关节支）→膝前区

由于腘fas坚韧而紧张，腘窝脓肿不易向浅层发展以致穿破，故感染可沿血管神经周围的疏松结缔组织按上述方向蔓延至小腿、股后区甚至臀部。

2. 腘窝的内容：主要为两条大N（胫N和腓总神经）、两条大血管（腘A和腘V）、腘LN、脂肪组织

★血管神经的排列：

由浅入深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉（在腘窝中心）。

腘动脉在腘窝内除发支供应邻近肌肉外，还发出**五条关节支**：**膝上内A、膝上外A**和**膝中A**以及**膝下外A**和**膝下内A**，它们都参与膝关节动脉网的组成。

**五．膝关节动脉吻合（the genicular anastomosis）**

组成：膝上内、外动脉，膝下内、外动脉，膝中动脉，旋股外侧动脉降支，膝降动脉，胫前返动脉。

意义：为股动脉、腘动脉、胫前动脉建立侧支循环。

**六．臀区、股后区、腘窝的层次**

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> 臀区 </td> 
 <td> 股后区 </td> 
 <td> 腘窝 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 1．皮肤，富含皮脂腺和汗腺 2．浅fas：含丰富的脂肪组织 3．深fas（臀fas）：包臀大肌 4．肌室： （1）肌 浅层：臀大肌 中层：（由上至下共6块） 　　　臀中肌 　　　梨状肌 　　　上孖肌 　　　内孔内肌腱 　　　下孖肌 　　　股方肌 深层：臀小肌 （2）血管神经束（AVN）集中在2个部位： A．出梨状肌上间隙的结构： 由外侧至内侧：臀上N、臀上A、臀上V B．出梨状肌上间隙的结构： 由外侧至内侧：坐骨N、股后皮N、臀下N、臀下A、臀下V、阴部内A、阴部内V、阴部N 　　　　　　　　　 </td> 
 <td> 1．皮肤 2．浅fas：含股后皮N分支 3．深fas：阔fas 4．肌室：股后肌室 （1）肌 　内侧：半腱肌（浅）、半膜肌（深） 　外侧：股二头肌（长、短头） （2）血管神经束（AVN） 股后皮N：沿中线直降（浅） 坐骨N：沿中线直降（深） 　　　　内侧分支多，外侧分支少 穿A：发自股深A 　　　紧贴股骨，穿大收肌 　　　参与形成： a. 股后A链 b. 臀区的十字吻合 　 </td> 
 <td> 1．皮肤 2．浅fas：含小隐V、股后皮N、浅LN 3．深fas（腘fas）：致密，坚韧 4．腘窝： （1）边界 上外侧界：股二头肌肌腱 上内侧界：半腱肌、半膜肌 下外侧界：腓肠肌外侧头 下内侧界：腓肠肌内侧头 底：腘面＋膝关节囊＋腘肌 顶：腘fas （2）内容物：脂肪多 由浅至深： N　　胫N：中线直降 　　 腓总N：沿股二头腱内侧 V　 腘V: 在腘窝上部位于胫N内侧 　　　　　在腘窝下部位于胫N外侧 A　 腘A：贴近股骨（故股骨下端骨折时易伤及该A） 　　　在腘窝上部位于腘V内侧 　　　 在腘窝下部位于腘V外侧　 　分支　膝上内A：沿股骨内侧髁上缘 　　　　膝上外A：沿股骨外侧髁上缘 　　　　膝中A：穿髁间窝 　　　　膝下内A：沿腘肌上缘，绕胫骨内侧髁下缘 　　　　膝下外A：沿腘肌浅面，绕胫骨外侧髁下缘，穿腓侧副韧带与膝关节囊之间 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

**胸前区和腋腔Pectoral Region and axilla**

一．胸前区的层次：

(一) 皮肤

(二) 浅fas：含锁骨上N、颈阔肌、乳腺、Cooper’s韧带、脂肪囊、乳房后间隙

(三) 深fas：

(四) 胸大肌、三角肌胸大肌间沟、头V

(五) 锁胸fas（claviopectoral fascia）：头V穿入、胸肩峰A和胸前外侧N穿出

胸小肌：胸外侧A/V、腋LN前群、胸前内侧N

(六) 腋腔：脂肪多（中心处的LN为腋LN中央群）

**●腋腔（axillary cavity）境界**

**前壁：（即胸前区）**

前锯肌上份、胸长N（走行与腋中线一致）：该N在乳腺癌手术时不能损伤，一旦损伤，两侧肩胛骨外翻，形似小天使，患者梳头、栓皮带受影响。

1-5肋骨及相应的肋间结构

肱骨上段（结节间沟、肱二头肌短头、肱骨外科颈）

肱二头肌长头腱

喙肱肌（内侧）：有肌皮N穿入

**后壁**：肩胛骨、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、背阔肌。大、小圆肌之间有肱二头肌长头通过，将二者之间的间隙分成**三边孔**(内侧)、**四边孔**(外侧)，前者有旋肩胛A、V；后者有腋N、旋肱后A通过。

**底：**（由浅入深是）皮肤、浅筋膜、腋筋膜。

**顶(尖)**：　由锁骨中段1/3，第1肋骨和肩胛骨上缘构成，是腋窝的上口，通颈根部。

**★腋腔的后壁、外侧壁、内侧壁、顶有骨性成份，故临床上进腋腔常由前壁和底着手。**

●**腋腔内容物：腋鞘(axilarry sheath)包含AVN**

**1、**腋动脉

与臂丛一起由腋鞘包裹，腋鞘来自颈深筋膜深层。被胸小肌分为三段：

第一段：发出**胸最上动脉**

第二段：发出**胸肩峰动脉**（发出胸肌支、肩峰支、三角肌支\*分支穿锁胸筋膜）、**胸外侧动脉**沿胸小肌下缘走向胸壁

第三段：发出**肩胛下动脉**（旋肩胛动脉穿三边孔、胸背动脉入背阔肌）、**旋肱前动脉**、**旋肱后动脉**（穿四边孔）。

**2、**腋静脉

(1)居腋A的前内侧方；(2)被胸小肌分成三段：第一段有腋LN的尖群，第三段有腋LN的外侧群

**3、**臂丛及其分支：

臂丛在腋腔内主要是三束

肌皮神经 穿喙肱肌 支配臂前肌群(肱二头肌、喙肱肌、肱肌)

正中神经外侧头

正中神经内侧头

前臂内侧皮神经

尺神经

腋神经：经腋A后方，伴旋肱后动脉经肩关节囊下方，穿四边孔、绕外科颈至三角肌，故①外科颈骨折常累及腋N致三角肌瘫痪；②）拐杖配制不当常压迫腋N致上肢瘫痪

桡神经：腋A与肱三头肌长头之间向下外

胸背神经：支配背阔肌、大圆肌，常伴胸背A (腋LN后群)

肩胛下N：支配肩胛下肌

**★**乳癌根治术需保护的神经：

**胸长神经**：胸小肌下缘后方4横指胸壁上，支配前锯肌

**胸背神经**：与胸背动脉伴行，穿背阔肌下缘中点，支配背阔肌。

**4、**腋淋巴结和脂肪组织：

腋淋巴结，位于腋窝脂肪中和沿相关血管排列：

前群：在胸外侧血管周围

后群：在肩胛下血管周围

外侧群：在腋静脉第三段周围

中央群：腋窝脂肪中

尖群：位于腋腔尖部，腋血管第一段附近

前群、后群、外侧群→中央群→尖群→锁骨下干

**二．女性乳房Breast**

(一) 淋巴引流途径：乳腺具有丰富的淋巴网，输出途径如下：

1．大部分淋巴沿胸大肌下缘，经腋尾至前群

※**腋尾Axillary tail**：乳房外上份的腺组织可伸入腋区称之为腋尾

2．腺中心和内侧份淋巴，沿肋间隙至胸骨旁LN (沿胸廓内血管排列)

3．腺上份的淋巴管可直接穿胸大、小肌，经胸肌间LN至尖群或锁骨下LN

4．少数深淋巴管可沿腹直肌鞘和镰状韧带的淋巴管→膈和肝、乳房皮肤的淋巴管，还与颈、胸、腹壁的浅淋巴管有广泛联系。当癌细胞使深部淋巴管发生阻塞时，可出现淋巴逆流，于是癌细胞经浅淋巴管转移至对侧乳房，甚至腋腔和腹股沟LN。

(二) 血液供应、神经支配

A 1.来自腋A的胸外侧A和胸肩峰A

2.来自胸廓内A(乳房内A)的第3-6穿支

3.来自肋间后A的第3-7外侧穿支(不很重要的血源)

V 回流到相应的同名V

N 附近的肋间N支配

(三) 乳腺癌

1． 转移途径

i.主要是沿淋巴转移，即按前述的淋巴回流途径转移至相应的LN

ii.也可沿V转移。V一旦受侵犯，可产生远处转移，乳房的深V回流到腋V、胸廓内V和肋间V与奇V系及椎管内V丛相交通，故乳腺癌晚期，可引广泛转移

iii.局部侵润：癌细胞可由浅fas→侵蚀深处的胸大、小肌及肋骨

2． 乳腺癌的部分体征与解剖的关系

i.肿瘤表面的皮肤下陷

是由于Cooper’s 韧带受癌细胞侵润发生纤维缩短，致使牵拉皮肤出现凹陷

※**Cooper’s lig.**：也叫**乳房悬韧带**，它是连于乳房皮肤与胸壁深fas之间的纤维隔 (它分隔乳腺叶)

ii.乳腺癌表面的皮肤呈桔皮样改变

是由于乳房淋巴引流受阻，造成局部皮肤水肿，而毛囊与皮脂腺处的皮肤与皮下组织紧密相接，故水肿不显著，此处的皮肤形成小的凹陷，形如桔皮。

iii.乳头回缩

由于癌侵润致使筋膜纤维相对缩短而牵拉输乳管所致。

(四) 乳房脓肿的位置与切开引流

1．因乳房借结缔组织分隔成15-20个乳腺叶，每个叶的输乳管都向乳头集中，呈放射状，故脓肿切开引流时为减少损伤输乳管，宜作放射状切口，切记勿切开乳晕。

2．若为深部脓肿，可自乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形切口，使脓液以乳腺与胸大肌之间的间隙引流，此切口可避免损伤过多的腺组织，但要注意把脓肿间的纤维隔破坏，使其引流通畅。

**三．肩胛动脉网的组成及其临床意义**

**组成：**

肩胛骨动脉网的动脉来源有三：肩胛上动脉、颈横动脉降支（肩胛背动脉）和旋肩胛动脉。前二者通常为锁骨下动脉之甲状颈干的分支，而后者为肩胛下动脉的分支。

**腋动脉结扎：**可在腋A第一段和第三段结扎，但第一段位置较深，操作困难。第三段位置较浅，操作方便，可沿腋窝外缘切开，将喙肱肌和肌皮N向外牵开后，即可暴露。从临床观点看，为使腋A结扎后，能形成 良好的侧支循环，宜在肩胛下动脉起始点的近侧端结扎较为理想。结扎后动脉血液经由肩胛动脉网（肩胛上动脉、颈横动脉降支、肩胛下动脉）和肩峰动脉网（胸肩峰动脉肩峰支、肩胛上动脉肩峰支、旋肱前动脉、旋肱后动脉）到达上肢。

**臂前区、肘前区、前臂前区小结**

**1．臂前区、肘前区、前臂前区的层次：**

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> 臂前区 </td> 
 <td> 肘前区 </td> 
 <td> 前臂前区 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 1．皮肤 2．浅fas：头V、贵要V、前臂内侧皮N、滑车上LN 3．深fas 4．肌室： （1）肌 浅层：肱二头肌 深层：喙肱肌（上半部） 　　　肱肌　（下半部） （2）血管神经束（AVN）： A．肌皮N：在肱二头肌、肱肌间行向下外侧，穿喙肱肌 B．　　　　　　　 　　　　　　 　a.肱A先位于肱骨内侧，后在肱骨下端前面，对临床压迫止血时有益 　b.正中N先在肱A前外侧，后在内侧 C．　　　　　　　 　a.尺N在肱A内侧偏后方，穿内侧肌间隔，走向肱骨内上髁后方（尺N沟内） 　b.尺侧上副A：在肱A中点水平分出，与尺N伴行，在尺N外侧 D．前臂内侧皮N：位于尺N前方 E．尺侧下副A：位于肱肌表面 </td> 
 <td> 1．皮肤 2．浅fas：头V、前臂外侧皮N 　　　　　贵要V、前臂内侧皮N 　　　　　肘正中V、肘深V 3．深fas：肱二头肌腱膜 4．肘窝 （1）边界 　外下界：肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌 　内下界：前臂屈肌群浅层 　底：肱肌、肘关节、旋后肌 　顶：皮肤、浅fas、深fas （2）内容物：肱二头肌腱（居中） 　 外侧：　 　肱二头肌 　　　　 肱肌 　　　　 肱桡肌 内侧： ★由外侧至内侧依次是： 肱V－肱A－肱V－正中N </td> 
 <td> 1．皮肤 2．浅fas：头V、前臂外侧皮N 　　　　　贵要V、前臂内侧皮N 　　　　　肘正中V、肘深V 3．深fas:腕掌侧lig. 4．肌室： （1）肌 第1层：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌 第2层：指浅屈肌 第3层：指深屈肌、拇长屈肌 第4层：旋前方肌 ★第3、4层之间为前臂屈肌后间隙（Parana’s space），在旋前方肌的前面 （2）血管神经束（AVN） 桡侧组：桡N浅支＋桡A＋桡V 中央组：正中N 尺侧组：尺A＋尺V＋尺N </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

**2．前臂前肌室结构按排：**

血管神经束：

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> </td> 
 <td colspan="2"> 桡侧组 </td> 
 <td> 中央组 </td> 
 <td colspan="2"> 尺侧组 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> </td> 
 <td> 桡N浅支 </td> 
 <td> 桡A/V </td> 
 <td> 正中N </td> 
 <td> 尺A/V </td> 
 <td> 尺N </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 前臂上1/3 </td> 
 <td colspan="2"> -二者位于肱桡肌和旋前圆肌之间 -桡A发出桡返A </td> 
 <td> -穿旋前圆肌 </td> 
 <td> -位于旋前圆肌和指浅屈肌之间 -发出尺返A </td> 
 <td> -从尺侧腕屈肌两个肌头之间出 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 前臂中1/3 </td> 
 <td colspan="2"> 位于肱桡肌和桡侧腕屈肌间，二者开始伴行 </td> 
 <td> 位于指浅、深屈肌之间 </td> 
 <td colspan="2"> 二者在尺侧腕屈肌、指深屈肌间伴行 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 前臂下1/3 </td> 
 <td> 经肱桡肌腱深面至前臂后区，该转折点在桡骨茎突上方5-7cm </td> 
 <td> 桡血管经拇长展肌、拇短伸肌腱深面 </td> 
 <td> 位于桡侧腕屈肌与掌长肌腱之间 </td> 
 <td colspan="2"> 位于尺侧腕屈肌腱外侧，二者伴行 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

**※在前臂上1/3，尺血管和尺N分离，在下2/3二者伴行；而桡N与桡血管仅在前臂中1/3伴行，在上1/3和下1/3二者离得较远，而在下1/3桡A位置表浅，是临床扪摸脉搏之处。**

**3．腕前区的解剖特点：**

**★**腕前结构的安排（由外—内）：桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、

掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突。

**腕前区、手掌、手指的小结**

**一．腕前区**（Anterior carpal region, 桡骨茎突与尺骨茎突连线上、下二横指范围）

**1．皮肤**：三条横纹（腕近侧纹、腕中间纹、腕远侧纹），其中腕远侧纹最重要，其中外1/3交界点为舟骨结节所在；

**2．浅fas:** 外侧面分别由前臂内、外侧皮神经分布

**3．深fas**：

(1)**腕掌侧lig**.（浅层）

(2)**腕横lig**（又称**屈肌支持带**flexor retinaculum，深层）: 其桡侧端附于舟骨结节和大多角骨，构成**腕桡侧管(radial carpal canal)**，有**桡侧腕屈肌腱**通过；尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钧，并与腕掌侧韧带远侧份围成**腕尺侧管(ulnar carpal canal)**，有**尺动、静脉和尺神经**通过; 腕横韧带与腕骨沟共同构成的骨筋膜鞘称**腕管**(Carpal canal)。管内有拇长屈肌腱及指浅、深屈肌腱共9条肌腱、正中神经、桡侧囊（拇长屈肌腱鞘）、尺侧囊（屈肌总腱鞘）通过。

**4．上份**：桡骨茎突与尺骨茎突之间的10个结构

（由桡侧向尺侧）：桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突

**下份**　　浅：掌长肌腱、腕尺侧管（尺血管和尺N）

中：腕横lig.、腕桡侧管（桡侧腕屈肌腱）

深（腕管）：9个腱、2个囊、1条N

**二．手掌（Palm）**

**1．皮肤**：移动性小，因有许多垂直纤维束连于皮肤与浅fas。

三条横纹（掌远侧纹，掌中纹，掌近侧纹(鱼际纹）

**2．浅fas:**

（1）浅筋膜内有浅血管、浅淋巴管。掌心部的浅静脉和浅淋巴管行向腕前区、两侧部的浅静脉和浅淋巴管多走向手背。**故掌部感染往往手背肿胀明显。**

（2）皮神经：尺神经掌支分布于手掌尺侧1/3，正中神经掌支分布于桡侧2/3

（3）掌短肌：皮肌，退化肌

**3．深fas**：分两层

**浅层**：被覆于鱼际、小鱼际及掌心部的前方。包括鱼际fas、掌腱膜（Palmar aperneurosis）、小鱼际fas

**深层**：位于屈肌腱与骨间肌、掌骨之间，又名骨间掌侧筋膜

★ **掌腱膜（Palmar aperneurosis）：**

**●特点：**

**A.** 厚而致密的腱性组织**；**

**B.** 呈三角形，尖在近侧端附于腕横lig,并与掌长肌腱相连续，底在手掌远侧端；

**C.** 由纵横纤维构成：纵行纤维分为四束行向2－5指，称此为腱前束，它们与屈指肌腱方向一致，并与腱鞘紧密相连；横行纤维位于深面

**D.** 掌腱膜的形成物：

**a.** 指蹼间隙（**Association foramina**, or **Web’s Space**）：腱前束、深横纤维与掌浅横lig三者之间围成的间隙。共3个。内有一脂肪垫，还有行向手指的血管、神经，另有蚓状肌，其中行向手指的同名血管和神经以及蚓肌伴行于同一筋膜鞘内，此筋膜鞘即为**蚓状肌管**（lumbrical canal）。

★ **指蹼间隙的通向：**

向远侧　至手指

向近侧　至手掌深层的间隙层

向浅层　可通手掌皮下

向深层（后）可通手背

**b.**掌腱膜两侧缘向深面发出两片肌间隔：**掌内侧隔、掌外侧隔**，分别附于第1、5掌骨。掌内侧隔、掌外侧隔与手掌深筋膜共同将手掌深层分为**三个骨筋膜鞘**（**三个肌室**）：

内侧室：小鱼际三块肌肉及至小指的血管、神经

外侧室：鱼际的三块肌肉、拇长屈肌腱及至拇指的血管、神经

中间室：有浅血管神经层、屈指肌腱（8条）、尺侧囊、蚓状肌及筋膜间隙等。

**4．浅血管神经层**（位中间肌室，下同）

（1）**掌浅弓**：尺动脉终末支与桡动脉浅支构成

分支：一支至小指尺侧，称小指尺侧固有A

三支指掌侧总A：行向指蹼处再分为指掌侧固有A（分别行向2－5指的各相对侧）

**体表投影**：强伸拇指时，沿拇指尺侧缘所作的延长线。

（2）**正中神经**：“正中神经返支”支配除拇收肌以外的鱼际肌。此外还支配，第1，2蚓状肌、手掌桡侧2/3皮肤感觉，桡侧3个半手指皮肤感觉。

**正中N返支的体表投影**：舟骨结节远侧方3cm

（3）**尺神经**：浅支支配手掌尺侧1/3皮肤，尺侧1个半手指皮肤感觉

**5．屈指肌腱、蚓状肌及滑膜囊层**

（1）屈指肌腱经腕管进入手掌后，分别行向各指，指浅屈肌腱附着于第2-5指中节指骨的两侧缘；指深屈肌腱止于第2-5指末节指骨的基底部。拇长屈肌腱止于拇指末节指骨底。

（2）蚓状肌共4块。作用：屈掌指关节伸指间关节。

（3）滑膜囊：有2个，即尺侧囊和桡侧囊

**桡侧囊**：包绕拇长屈肌腱鞘，与拇指腱鞘（滑膜鞘）相通；

**尺侧囊**：包绕指浅、深屈肌腱，与小指的腱滑膜鞘相通。

50%的人尺侧囊与桡侧囊相通

**6．掌间隙层**

位于屈指肌腱、尺侧囊与掌骨、骨间筋膜之间，为疏松结缔组织所填充的潜在间隙。在病理情况下可积脓。借掌中隔分为：**掌中间际和鱼际间际。**

**　※ 注意各间隙的境界与毗邻:**

境界：前——第3，4，5指深屈肌腱，2，3，4蚓状肌及尺侧囊；

后——3，4掌骨及骨间肌筋膜；

内——掌内侧隔；

外——掌中隔并与鱼际间相邻；

通向：远——经2，3，4蚓状肌管与3，4，5指背相通；

近——与前臂屈肌后间隙（parana’s space）相通。

2）鱼际间隙：

境界：前——示指屈肌腱，第一蚓状肌，掌中隔；

后——拇收肌及筋膜；

内——掌中隔；

外——掌外侧隔；

通向：近——盲端。

远——经第一蚓状肌管与示指背相通；

**7．深血管神经层：**

（1）掌深弓：由桡动脉的终末支和尺动脉的深支吻合而成

分支：拇主要动脉、三个掌心动脉

**投影**：掌浅弓近侧1cm

（2）尺神经深支：分支支配全部骨间肌，3，4蚓状肌，拇收肌，小鱼际肌

**8．掌骨、骨间肌、拇收肌及其筋膜层**

**三．手指**（Finger）

**1．皮肤**：手指掌侧皮肤有丰富的血管、神经末梢，特别是指腹处，血运更丰富、触觉更灵敏；指腹处的皮肤有指纹；指掌侧有3条横纹。

**2．浅筋膜**

**指髓（pulp space，**指髓间隙**）:**位于指端掌侧皮肤和末节指骨骨膜之间，有垂直纤维隔连于皮下和指深屈肌腱的末端，形成指端密闭间隙。

**3．深筋膜**：手指腱鞘

腱滑膜鞘（内层）

腱纤维鞘（外层）

**4．屈指肌腱**

**5．指骨**

**※手指掌侧结构特点及临床意义**

1）末节手指的掌侧部份为指腹

2）皮下有密闭的间隙为指髓

3）末节指骨基底部有单独血供

4）神经未梢丰富，血供丰富（有指端动脉吻合网）

5）血管神经走在手指侧面的指掌、背侧交界线处

6）关节横纹处缺乏皮下组织，皮肤直接与腱鞘相连

7）皮下有垂直的纤维小梁。

**颈前区**

一、颈前区的层次和各层结构形态特点

1.皮肤 薄、移动性大。

2.浅筋膜：

由浅到深：脂肪 少

颈阔肌：胸筋膜（2肋）—口角中线下份无

颈横神经：穿颈阔肌至皮肤。

颈前静脉：中线两旁，胸骨柄上方3cm穿深筋膜。

3.深筋膜浅层：胸骨上间隙（颈静脉弓、脂肪、淋巴结）

颈白线

4.深筋膜中层：肌部 后层叫气管筋膜

脏部 甲状腺韧带

血管部 颈动脉鞘

甲状腺：一腺 侧叶 峡部 锥状叶

二囊 真、假囊

前外 舌骨下肌群、胸锁乳突肌

三毗邻 后内 两管、两肌、两神经

后外 甲状旁腺 颈动脉鞘 颈交感干 颈前肌

五组血管神经束：

1） 甲上动脉、甲上静脉、喉上神经外支

2）甲下动脉、喉返神经

3）甲最下动脉、甲下静脉

4）甲中静脉

5）甲4静脉：中下静脉之间 可缺如

5.咽后间隙

6.椎前筋膜

7.椎前间隙

8.椎前肌、膈神经、斜角肌。

二、甲状腺的毗邻、血供及神经的关系。

**颈侧区**

一、颈侧区的层次

（一）皮肤：锁骨上大窝

（二）浅筋膜：1、颈阔肌。2、颈外静脉。3、颈浅淋巴。4、颈丛皮支。

（三）颈深筋膜浅层和胸锁乳突肌：颈外侧区的顶，锁骨上间隙。

（四）颈深筋膜中层肌部及肩胛舌骨肌

（五）上：副神经—胸锁乳突肌后缘中点稍上方——斜方肌前缘 （锁骨上两指）

颈深淋巴结链（颈外侧深淋巴结副神经周围淋巴结）

下：斜角肌前间隙、斜角肌内侧（椎动脉）、斜角肌外侧间隙

内侧：颈鞘、颈襻、膈神经、颈交感干。

（六）椎前筋膜

（七）椎前肌：膈神经

椎侧肌：前斜角肌，中斜角肌，后斜角肌

**胸　部**

一．胸壁的层次：（胸前、外侧区）。

1．皮肤：除胸骨区外，移动性大

2．浅筋膜：含脂肪、浅血管、 浅淋巴管、皮神经、乳腺

3．深筋膜：

4．肌层：胸前外侧壁的肌肉有：胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌的上部

背部的肌肉有：斜方肌、背阔肌、菱形肌及深面的骶棘肌

5．固有胸壁：肋及肋间结构

6．胸内筋膜：

**二．肋间隙及肋间结构**

1．肋间隙宽度：上份＞下份；　前份＞后份

2．肋间结构：

（1）肋间肌：　　　肋间外肌、肋间外膜

三层　 肋间内肌、肋间内膜

肋间最内肌、胸横肌、肋下肌

（2）肋间血管神经：走行于第二、三层肌肉之间

自肋角向前：肋间A、V、N，三者的排列顺序（自上而下）为：肋间V-肋间A-肋间N，但在不同部位，血管神经的安排不同（可以将肋间隙分为三部分）：

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> </td> 
 <td> 脊柱→肋角 </td> 
 <td> 肋角→腋中线 </td> 
 <td> 腋中线→胸骨 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 血管神经位置 </td> 
 <td> 血管神经位于肋间隙中部，A、V缠绕在N周围，无恒定的排列次序 </td> 
 <td> 位于上位肋骨下缘，并呈规律排列：从上→下为V、A、N，其中A、V在肋沟内，N在最下方（肋沟外）；在此部位血管神经发出分支 </td> 
 <td> 血管神经主干仍位于上位肋骨下缘，而分支位于下位肋骨上缘（即分别在肋间隙的上、下位） </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 穿刺 </td> 
 <td> 不能在此穿刺 </td> 
 <td> 胸膜腔穿刺多在此处，常在腋后线（或以后），7-9肋间沿下位肋骨上缘进针，但不要紧贴，以免伤及血管神经下支 </td> 
 <td> 不宜穿刺，气胸时可在肋间隙中间进针 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

★ **胸侧壁穿刺：当胸腔积液时，通常选肩胛下线上7-9肋间隙进针。因肋间隙窄，进针部位应尽量靠近下位肋骨上缘。**

★ **胸前壁穿刺：当胸腔内积气时，通常在胸前壁第2肋间隙穿刺，进针部位应在肋间隙中点。**

**3．肋间动脉环（Arterial intercostal ring ）**

**肋间A环**由肋间后A的上、下支分别与肋间前A的上、下支在肋间隙前1/3处吻合形成。这是一个很重要的侧支循环，当病变时（如主A缩窄），侧支循环开放。主A缩窄时，肋间后A、肋间前A增粗，患儿在生长期，肋骨受血管挤压呈锯齿状生长。X线下如看到这种现象，可帮助诊断主A缩窄。

**4．肋间血管的来源**

锁骨下A发出的肋颈干（第1、2肋间隙）　　　　　胸廓内A发出的肋间前A（第1-6肋间隙）

胸主A发出的肋间后A（第2-11肋间隙）　　　　　肌膈A发出的肋间前A（第7-12肋间隙）

肋下A（第12肋下隙）

胸最上A、膈下A

三．**胸膜（pleura）及胸膜腔（pleural cavity）**

1．胸膜

脏层：覆于肺表面

顶胸膜 （覆盖有Sibson fascia）

纵隔胸膜

壁层　　肋胸膜

膈胸膜

在胚胎时，先形成胸膜壁层，当肺芽向胸膜腔内生长时，肺芽表面的胸膜紧贴着肺表面，形成脏胸膜，在二者之间的腔为**胸膜腔**。其特点有：

（1）正常时为潜在性间隙，呈负压，内含少量液体；

（2）在壁胸膜各部相互转折的部位，有的地方仍有较大空隙，即使在深吸气时肺的边缘也不能到达其内，这些空隙称为**胸膜窦（pleural sinus）**。实为胸膜腔的一部分，根据部位，主要有：

A．**肋隔窦**：a.位于肋胸膜下缘与膈胸膜转折处，呈半环形，自剑突向后下至脊柱两侧；

b.是胸膜腔最低点，尤其后部，胸膜腔积液首先积聚于此；

c.胸膜腔穿刺时，穿刺针进入此隐窝内。

B．肋纵隔窦：位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处，以左侧较明显。

**2．胸膜和肺的体表投影：**

（1）胸膜腔：前界　（右）胸膜顶→0→第2肋→第4肋→第6肋

（左）胸膜顶→0→第2肋→第4肋→经第5、6肋软骨中点

下界　　锁中线上（第8肋）胸膜顶→腋中线上（第10肋）→肩胛线上（第12肋）

（2）肺的体表投影：前界与胸膜腔基本相同，因左肺有心切迹，经第5、6肋软骨中点以外下降

下界：比胸膜腔下界高2个肋，即

锁中线上（第6肋）胸膜顶→腋中线上（第8肋）→肩胛线上（第10肋）

**★3．胸膜腔超出胸廓的具体部位：**

左、右胸膜顶：上方（颈根部手术时请注意）

左、右第12肋内侧半下方：后下方（腰部作肾手术时应注意）

右肋剑突角：前下方（腹部手术时应注意）

**四．肺门的结构安排**

1．有关概念：

肺根：由肺A/V、支气管A/V及神经、淋巴管、结缔组织等外包胸膜形成

肺门（第一肺门）：肺根内结构进出肺的部位

第二肺门：叶支气管、支气管A/V出入肺的部位

肺韧带：肺根下方，由脏层胸膜返折至纵隔胸膜形成的一皱襞

2．结构安排

前→后：左：肺上静脉→肺动脉→主支气管→肺下V（V→A→B）

右：肺上静脉→肺动脉→主支气管→肺下V（V→A→B）

上→下：左：肺动脉→主支气管→肺上下静脉（A→B→V）

右：上叶支气管→肺动脉→肺上下静脉（B→A→V）

**五．纵隔**

1．纵膈的概念

左右纵隔胸膜之间所有器官、结构及结缔组织的总称，位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜腔及肺

2．分部

上纵隔

前纵隔 沿心包上缘作一条线

三分法：以气管及分叉为界　　　　　　　　　　　　　　　下纵隔

后纵隔

上纵隔

四分法：以胸骨角至第4、5胸椎之间作连线　　　　　　　　　　　　前纵隔

下纵隔　以心包为界　 中纵隔

后纵隔

**3．纵隔的结构安排**

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> </td> 
 <td> 右面 </td> 
 <td> 左面 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 肺根上 </td> 
 <td> 上腔V、奇V系 </td> 
 <td> 左膈N、左迷走N、右喉返N、主A弓及分支、A导管韧带、食管 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 肺根前 </td> 
 <td> 右膈N及可心包膈血管、上腔V、心包 </td> 
 <td> 右膈N及可心包膈血管、心包 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 肺根后 </td> 
 <td> 迷走N食管丛、食管、胸导管、奇V </td> 
 <td> 迷走N、胸主A </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 肺根下 </td> 
 <td> 下腔V、右膈N、肺韧带 </td> 
 <td> 左膈N、食管（胸导管）、肺韧带 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

**3．食管三角**

食管位于中线上，但上段偏左，中段偏右，下段偏左，这样，在左面可见两个重要的三角，即食管上、下三角。

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> </td> 
 <td> 前界 </td> 
 <td> 后界 </td> 
 <td> 下界 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 食管上三角 </td> 
 <td> 锁骨下A </td> 
 <td> 脊柱 </td> 
 <td> 主A弓上缘 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 食管下三角 </td> 
 <td> 心包 </td> 
 <td> 胸主A、食管系膜 </td> 
 <td> 膈 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

**4．食管系膜**

纵隔左、右两面被覆着一层纵隔胸膜，在脊柱前方，左、右两纵隔胸膜非常接近，融合形成食管系膜，若未融合叫隐窝。在手术时注意，从左胸膜腔作食管手术时，切忌勿损伤该系膜，以免引起气胸。

附：各纵隔的主要结构

胸腺

上腔静脉及属支

主动脉弓及分支

上纵隔 前界：左膈神经 动脉韧带

动脉导管 后界：左迷走神经 左喉返神经

下界：左肺动脉 心浅丛

气管胸部及分支

食管和胸导管

纵隔前淋巴结

前纵隔 纵隔前神经胸廓内动脉分支

疏松结缔组织

中纵隔 心包

心脏

食管胸部

主支气管

主动脉胸部

胸导管

后纵隔 奇静脉

半奇静脉

副半奇静脉

迷走神经

交感干和淋巴结

**六．胸部解剖的临床要点**

1．胸骨角：　重要的表面标志。

2．锁骨上窝：有胸膜顶—臂丛阻滞、锁骨下静脉穿刺插管、活检、针刺易伤及。

3．乳腺病：

乳腺脓肿：☼　乳晕下—乳晕边缘作弧形切口

☼　乳腺后脓肿—乳房下皱襞弧形切口

☼　一般脓肿作放射状切口

酒窝征

乳癌表现　　桔皮征（淋巴管阻塞）

乳头回缩

4．胸膜穿刺：

5．心包穿刺：

胸骨旁心包穿刺法： 胸骨体左侧第5肋间隙 （第6肋间隙） 靠胸骨左侧进针

剑突下心包穿刺法：剑突与第7肋软骨交角（剑肋角）与腹壁成45度角

**腹前外侧壁（Anterolateral abdominal wall）**

**一．腹前外侧壁层次**

临床上，不仅利用腹前外侧壁进行详细地望、触、叩、听等检查，以便获得对腹内各种疾患的正确诊断，而且由于腹前壁平坦、柔软，且富于伸展性，开腹后显露的范围较大，所以绝大部分开腹手术均从腹前外侧壁进行。因此，掌握腹前外侧壁的解剖学知识，对临床各科都有重要意义。其层次如下：

**1.**皮肤：(1) 薄，移动性大，但在脐处，皮肤与其深面组织紧连；

（2）皮肤张力线(Langer’s line)由后外上方斜向前内下方。顺其张力线做手术切口，术后瘢痕较细

**2.**浅筋膜：

(1) 浅fas内含较多脂肪，但在正中线处较少，在脐处无脂肪。

(2) 在脐平面以上浅fas.仅一层，向上与胸部浅fas.相延续，但在脐平面以下浅fas.分两层：

A．浅层为脂肪层（**Camper’s fascia**），此层向下与腹部、会阴部浅fas.延续；

B．深层为膜性层（**Scarpa’s fascia**），呈膜样，含有较多的纤维组织，此层在中线附着于腹白线，向下附着于髂嵴，并越腹股沟韧带表面，在韧带下方约一横指处附于阔fas.，但在耻骨联合与耻骨结节之间并无附着，而是延续为会阴部的**Colles’fascia**（此筋膜在会阴部讲）。

※在上两层浅fas.之间有浅血管、淋巴、神经通过

**3.**深筋膜：薄弱，不发达，在中线上附于**腹白线**(**linea alba)**，向下附于腹股沟韧带，并与精索表面的精索外筋膜相延续。

**4.**肌层：在半月线以外为三层扁肌，半月线以内为腹直肌及其前、后鞘。

**(1) 腹外斜肌** External oblique m. of abdomen

A．起始部呈锯齿状，起自下8个肋的外面；止于耻骨联合、耻骨结节、髂嵴、髂前上棘

B．肌束由外上斜向前下方

C．腱膜：在髂前上棘与脐的连线以下和腹直肌外侧缘附近移行为腱膜；

D．腹外斜肌腱膜的下缘卷曲、增厚，连于髂前上棘与耻骨结节之间，形成凹槽状的腹股沟韧带（Inguinal ligament），腱膜的内下角，其纤维分别以内侧脚、外侧脚止于耻骨联合和耻骨结节，此两脚与联系两脚的弧形小纤维束（脚间纤维）及耻骨嵴共同围成约呈三角形的皮下环subcutaneous ring（亦称浅环superficial inguinal ring），精索及其被膜经此环下达阴囊。

**E．参与形成结构★**：腹白线、腹直肌鞘前壁、腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨梳韧带（Cooper’s lig.）、反转韧带、内侧脚、外侧脚、脚间纤维、腹股沟管皮下环、精索外筋膜

**(2) 腹内斜肌Internal oblique m. of abdomen**

A．起于腰背fas.，腹股沟lig.外2/3和髂嵴；止于下位3肋

B．肌束呈扇形，行向上方、内上方和内下方；

C．腱膜：腹直肌外侧缘（半月线）附近，并分前后两层包裹腹直肌，在腹正中线止于腹白线

D．腹内斜肌下缘为肌性，呈弓状跨越精索与精索被膜，故称弓状下缘，弓状下缘内侧端终止于耻骨梳，终止之前与腹横肌下缘纤维联合，形成肌性或或腱性的腹股沟镰inguinal falx或称联合腱conjoint tendon

**E.参与形成结构★**：腹白线、腹直肌鞘前壁和后壁、腹股沟镰

**(3) 腹横肌** Transverse m. of abdomen

A．腹股沟lig.外1/3、髂嵴、下位6肋内面

B．肌束呈横行

C．腱膜：腹直肌外侧缘（半月线）附近

**D**．**参与形成结构★**：腹白线、腹直肌鞘后壁、腹股沟镰

※在腹内斜肌和腹横肌之间有深血管、淋巴、神经通过

**（4）腹直肌**Abdominal rectus m.**及腹直肌鞘**sheath of abdominal rectus m.

腹直肌：①位置:白线两侧、腹直肌鞘内。②特点：上宽下窄,有3～4条腱划；与鞘前层结合紧密,与鞘后层结合疏松

腹直肌鞘:前壁由腹斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层融合而成；后壁由腹内斜肌腱膜后层与腹横fas.融合而成

**※腹直肌鞘形成的结构:**

**A.腹白线linea alba**

**\*位置:位于腹前壁正中线上，由两侧腹直肌鞘交织融合而成。**

**\*特点:上宽下窄,坚韧而少血管,约在中部有一脐环**

**B.弓状线Douglas line**

**\*位置形态:**脐下4～5cm处，是腹直肌鞘后层的游离下缘。呈凸向上方的弓形。

**\*成因:** 在脐-耻骨联合连线中1/3段平面向下三层扁肌腱膜均移行为腹直肌鞘的前壁，致使后壁在上述平面告终，形成一弓状之游离缘，即此线以下缺乏鞘后层。

**\*注意:**此线以下,腹直肌直接与腹横筋膜相贴

**5．**腹横筋膜：衬贴于腹横肌深面。腹横fas.容纳睾丸及精索之指套状囊袋，为精索内筋膜，囊袋口即**腹环abdominal ring**（内环、深环deep ring）

**6.** 腹膜外脂肪

**7.** 前腹膜壁层:

形成5条皱襞： 正中为脐正中襞：由膀胱尖延伸至脐，为覆盖胚胎期脐尿管的遗迹；

两侧为脐内侧襞：由膀胱侧缘延向脐，为覆盖脐动脉的遗迹；

再向两侧是脐外侧襞（腹壁下动脉襞）：覆盖腹壁下A

形成3对陷窝：在5条皱襞下段之间及腹壁A襞下段外侧方形成三对陷窝，从中线向两侧依次为：

**膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝**

**二．腹前外侧壁的血管、神经及淋巴**

1.浅层：行于浅筋膜内

（1）浅V：**胸腹壁V、腹壁浅V、旋髂浅V、脐周V网**

（2）浅A:**腹壁浅A、旋髂浅A**

（3）腋淋巴结前群 向上 脐平面 向下 腹股沟浅淋巴结

(4) 皮神经：为下5对肋间神经、肋下神经及第一腰神经的皮支

**剑突-T6 肋弓-T8 脐-T10 脐与耻骨联合上缘连线中点-T12 腹股沟韧带上方- L1**

2.深层：行于腹直肌与鞘后壁之间及腹内斜肌与腹横肌之间。

**动脉**：腹上部有下5对肋间A，肋下A及4对腰A，腹壁上A

腹下部有**腹壁下A**、**旋髂深A**。

**神经**：为下5对肋间神经，肋下神经，**髂腹下神经**和**髂腹股沟神经**。

**二．与腹前外侧壁手术切口有关的解剖**

**总结腹前外侧壁层次：**

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> 腹侧壁 </td> 
 <td> 腹前壁 </td> 
 <td> 前正中线 </td> 
 <td> 弓状线以下 </td> 
 <td> 脐 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> （1）皮肤 （2）浅fas. （3）深fas. （4）腹外斜肌 （5）腹内斜肌 （6）腹横肌 （7）腹横fas. （8）腹膜外脂肪 （9）前腹膜壁层 </td> 
 <td> （1）皮肤 （2）浅fas. （3）深fas. （4）腹直肌鞘前壁 （5）腹直肌 （6）腹直肌鞘后壁 （7）腹横fas. （8）腹膜外脂肪 （9）前腹膜壁层 </td> 
 <td> （1）皮肤 （2）浅fas. （3）腹白线 （4）腹横fas. （5）腹膜外脂肪 （6）前腹膜壁层 </td> 
 <td> （1）皮肤 （2）浅fas. （3）深fas. （4）腹直肌鞘前壁 （5）腹直肌 （6）腹横fas. （7）腹膜外脂肪 （8）前腹膜壁层 （无腹直鞘后壁） </td> 
 <td> （1）皮肤 （2）脐环 （3）脐fas（相当于腹横fas.） （4）前腹膜壁层 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 共九层 </td> 
 <td> 共九层 </td> 
 <td> 共六层 </td> 
 <td> 共八层 </td> 
 <td> 共四层 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

**1．半月线上的切口层次**：

**（1）皮肤（2）浅fas.（3）深fas.（4）腹外斜肌腱膜（5）腹内斜肌腱膜（6）腹横肌腱膜**

**（7）腹横fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层**

**原则上：**

**A.**半月线以内，一般以纵行切口为主，正中线上很少作切口，因缺少肌肉和血管，伤口难以愈合而易导致切口疝，常采用旁正中线切口。

近年来认为纵行切口不好，原因：a.皮肤张力线由外上至内下；b.腹直肌鞘纤维横行或斜行；　　　　　　　　　　　　　　　　　 c.腹直肌：横向分节。故该部采用纵行切口不太理想。

采用**横切口**：配合解剖结构，但操作困难，进腹腔慢

采用**正中线切口**：进腹快，在紧急情况下或病因不明时采用此种切口。如腹腔穿刺或腹腔镜检。

**B．**半月线以外，一般作斜行切口，与肌纤维方向一致

**2．上腹旁正中切口**：离中线外1cm，纵行切口

**（1）**层次：**（1）皮肤；（2）浅fas.（3）深fas.（4）腹直肌鞘前壁（5）腹直肌（6）腹直肌鞘后壁**

**（7）腹横fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层**

**（2）**切开深fas.和前鞘，分少量腱划，将腹直肌向外牵开（不向内牵的原因：血管、神经从外侧进入肌肉内），再切开后鞘及深层结构。

**3．麦氏切口**（阑尾炎手术）：脐与髂前上棘连线中、外1/3交界点（McBurney’s point）

作斜切口，层次：**（1）皮肤（2）浅fas.（3）深fas.（4）腹外斜肌腱膜（5）腹内斜肌（6）腹横肌**

**(7）腹横fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层**

切口时注意**：向下扩大易损伤髂腹下N→**支配弓状下缘、联合腱

**向上扩大易损伤旋髂深A升支→**出血

**腹股沟区（Inguinal Region）**

**一．腹股沟区的位置和境界**

1．位置：位于下腹部两侧的三角形区域

2．境界 内侧界：腹直肌外侧缘（半月线）

上界：通过髂前上棘至腹直肌外侧缘所作的水平线

下界：腹股沟襞

此区为腹前外侧壁的一部分，层次基本相同，但有其自身特点。

**二．腹股沟区的层次特点**

**1.**皮肤

**2．**浅筋膜

分为两层：camper’s fascia, scarpa’s fascia

**3．**深筋膜

**4.** **腹外斜肌腱膜**

**　**在腹股沟区，腹外斜肌已移行为腱膜，其腱膜形成下述结构：

A. 腹股沟韧带inguinal ligament；

B. 陷窝（腔隙）韧带Lacunar ligament：

C. 耻骨梳韧带pectineal ligament；

D．腹股沟管皮下环 superficial ring

E．精索外筋膜external spermatic fascia;

F. 反转韧带reflect inguinal ligament

G . 内、外侧脚及脚间纤维

另外在腹前壁上腹外斜肌腱膜还参与形成腹直肌鞘前壁和腹白线（见腹前外侧壁）

**※在腹外斜肌腱膜深面，有髂腹下N和髂腹股沟N，疝修补术中，宜妥为保护此两种神经。**

**5．腹内斜肌**

**6．腹横肌**

**7．腹横fas.**

在腹股沟区增厚，从后面遮挡腹股沟间隙，在腹股沟区由腹横fas.形成两个肓囊：

**A．**在腹股沟lig.中点上方约一横指处，腹横fas.随精索延伸在其表面形成了**精索内fas.**，而突出的这个囊的囊口即为**腹环deep inguinal ring。**腹环内侧加强腹横fas.的纵行纤维束称**凹间韧带**

**B.** 该筋膜在腹股沟韧带内侧半深面，与髂腰fas.一起，随股血管向股部延伸，包在股血管上段，而形成漏斗型股鞘，此囊的囊口即为股管上口-**股环femoral ring**

**腹横fas.的形成物：①腹环 ②精索内fas.**

**8．腹膜外脂肪层**

**9．前腹膜壁层：**形成腹膜皱襞和腹膜陷窝

有腹壁下A襞及腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝，其中：

**腹股沟内侧窝**与**皮下环**前后对应

**腹股沟外侧窝**与**腹环**前后对应

**三．腹股沟管Inguinal canal**

**1．腹股沟管的位置：**

位于腹股沟lig.内侧半上方，从外上方斜向内下方，是肌与筋膜膜形成的潜在性裂隙，长约4-5cm。

**2．腹股沟管的构成**

前壁：为腹外斜肌腱膜，其外侧1/3段有腹内斜肌的起始部。

后壁：为腹横筋膜，其内侧1/3段有联合腱。

上壁：为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。

下壁：为腹股沟韧带及腔隙韧带。

外口——皮下环：位于耻骨结节和耻骨嵴的上方（或外上方），正常可容纳一小指尖由腹外斜肌腱膜在耻骨结节上方形成

内口——腹环：位于腹股沟lig.中点上方约一横指处，直径约1-1.5cm 由腹横筋膜形成。

两口不在同一平面上，从防护上看，腹环要比皮下环好些，因为前者前方有腹内斜肌阻挡（肌性）

**3．腹股沟管的内容物**

男性：为精索及被膜（精素内筋膜、睾提肌）、髂腹股沟神经、生殖股N的生殖支。

女性：为子宫圆韧带，髂腹股沟神经、生殖股N的生殖支。

**※精索Spermatic cord**：精索系指睾丸上端至腹股沟管腹环的索条状结构，一部分位于阴囊内，一部分位于腹股沟管内，由输精管、血管、神经及淋巴管等结构共同组成。其中**精索中的动脉有**：睾丸A（发自腹主A）、提睾肌A（精索外A，发自腹壁下A）、输精管A（来自膀胱上A，与输精管紧贴）。三条A之间有广泛吻合。精索内的静脉数量多，管径亦较大，迂回曲折并吻合成丛，称蔓状静脉丛

**※精索被膜：三层（从内向外依次为）精索内fas.**(出腹环时获得)

**　　　　　　　　　　　　　　　　　　提睾肌fas.**(呈织网状，稀疏肌束，在弓状下缘处获得)

**　精索外fas.**（出皮下环时获得）

**4．腹股沟三角（直疝三角/Hesselbach triangle赫氏三角）**

（1）由腹直肌外侧缘、腹壁下A及腹股沟lig.围成。

（2）临床意义：若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而经腹股沟管深环→腹股沟管→浅环突出者称

腹股沟斜疝。

**★手术斜鉴别斜疝与直疝的标志——腹壁下动脉。**

**三．腹股沟区与腹股沟疝**

器官或组织离开原来正常位置，通过裂隙或薄弱部位，突至或移至另一部位，称为疝。其中有90%的疝发生在腹股沟区，叫腹股沟疝，故腹股沟区的临床意义在于此区是疝的好发部位。其原因有发生上、结构上及生理上的多种原因。常见的有三种疝：

**1．腹股沟管斜疝**：

（1）发病特点：①男﹕女＝15﹕1　②右侧多见（因右侧睾丸下降比左侧略晚，腹膜鞘突闭锁较左侧略迟）

（2）发病因素：①腹内斜肌与腹横肌发育；②腹内斜肌与腹横肌弓状下缘过高；③长期腹压增高。

（3）突出途径：疝内容通过腹股沟外侧窝→腹环→腹股沟管全长→皮下环，进入阴囊或大阴唇

（4）与腹壁下A的关系：疝囊颈位于A外侧

**2．腹股沟直疝**：

（1）突出途径：疝内容物不经腹环，直接从与皮下环相对应的腹股沟管后壁向前突，即从直疝三角突出。

（2）与腹壁下A的关系：疝囊颈位于A内侧

**3．股疝**：于股小凹处，疝内容物顶着腹膜，经股环→股管→大腿根部的卵圆窝突出。

**※腹壁下A**是区别腹股沟直疝与斜疝的重要解剖标志。

**四．腹膜**peritoneum**、腹膜腔**peritoneal cavity

**1．腹膜**

腹膜壁层

腹膜脏层

**※**腹膜腔≠腹腔。男性腹膜腔为一封闭盲囊，女性腹膜腔借生殖管通间接与外界相通。

**2．腹膜的功能**

（1）分泌、吸收功能

（2）防御功能

（3）修复功能

（4）刺激反应性

**3．主要的腹膜形成物**

（1）网膜omenta：小网膜、大网膜

（2）系膜：肠系膜、阑尾炎膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜

（3）韧带：肝胃韧带、肝十二指肠韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带、右三角韧带、肝肾韧带、脾肾韧带、膈结肠韧带

（4）皱襞：十二指肠空肠曲皱襞，十二指肠旁皱裂，腹壁下动脉襞、脐内侧襞、脐正中襞、胃胰襞。

（5）凹窝：肝肾隐窝、十二指肠旁隐窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝、股小凹。

**4．腹膜腔的分区**

横结肠及其系膜将腹膜腔分为结肠上区（又叫膈下间隙）和结肠下区

左、右结肠旁沟

左、右系膜窦

肝肾隐窝hepatorenal recess：仰卧时腹膜腔的最低洼处，易于积液。结肠上区间隙发生脓肿（膈下脓肿）时，以右肝下间隙脓肿多见，次为右肝上间隙脓肿

肝上腹膜外间隙：位于下腔静脉肝后段右侧、膈与肝脏裸区之间，其上外界为冠状韧带上叶，下界系冠状韧带下叶。此间隙位于腹膜腔之外。

直肠膀胱陷窝：直立时男性腹腔膜的最低位

子宫直肠陷窝: 直立时女性腹腔膜的最低位

5．网膜囊omental bursa及网膜孔epiploic foremen

（1）网膜囊的位置和境界

A．位置：位于胃后方横结肠系膜上方的腹膜腔部分

B．境界：

前界：小网膜，胃后壁

后界：后腹膜壁覆盖的腹后壁结构

上界：膈、肝左叶

下界：横结肠及其系膜

左侧：胃脾韧带及脾肾韧带

右侧：经网膜孔与大腹膜腔相通

（2）网膜孔的位置和境界

A．位置：位于小网膜游离缘后方

B．境界：

前：肝十二指肠韧带及内容

后：后腹膜壁层覆盖的下腔V

上：肝尾状叶

下：十二指肠上部

（3）临床意义

A．网膜孔与网膜囊的关系像一高嘴茶壶，即口高囊低，故网膜囊内有液体时不易流出；

B．胃后壁穿孔时，胃内容可流入网膜囊；胃后壁溃疡常与胰腺发生粘连。

**上腹部脏器supracolic compartment**

**上腹部脏器可大致分为三组**：1．胃和十二指肠 2．肝及肝外胆道 3．胰和脾

其中十二指肠和胰腺为跨区域器官。有关各脏器的形态、位置、毗邻、血供、N支配和淋巴回流等见大课。

**一．上腹部脏器的动脉供应**

动脉血供主要来自**腹腔动脉**(无静脉伴行)，其分支、分布及主要侧支循环如下

胃左动脉食管支

胃左动脉前支

胃左动脉后支 （小弯动脉弓）

二．**上腹部脏器的神经支配**

1．交感神经：来自T6-9脊髓侧角纤维，经内脏大N、内脏小N到达内脏器官

2．副交感神经：来自左、右迷走N

3．内脏传入神经：传递痛、温觉，收缩及饥饿感，牵拉及膨胀感

**三．胃stomach**

1.胃的位置

胃中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。

2.胃的毗邻

3.胃的韧带

**主要有：** **肝胃韧带 胃结肠韧带 胃脾韧带**

4.胃的血管、神经

**（1）胃的动脉：**胃的动脉供应丰富，并分别在胃大、小弯形成动脉吻合弓。胃的动脉有以下7个来源

**①胃左A¬腹腔干**

**②胃右A¬肝固有A**

**③胃网膜右A¬胃十二指肠A**

**④胃网膜左A¬脾A**

**⑤胃短A 3~5支 ¬脾A**

**⑥胃后A （70%左右） ¬脾A**

**⑦左膈下A胃底支：可由腹主A发出，也可由腹腔A发出，供应胃底**

**※注意**A.这些A在胃的粘膜下层有丰富的吻合

B．要知道这些血管走行在什么腹膜形成物中：

**　　　　　　胃左A：位于后腹膜壁层深面（由胃胰襞覆盖）**

**　　　　　　胃右A：位于小网膜内**

**　　　　　　胃网膜右A、胃网膜左A：行于胃结肠韧带内**

**　　　　　　胃短A：行于胃脾韧带内**

**　　　　　　胃后A：胃膈lig.**

**　　　　　　左膈下A胃底支：胃冠状lig.**

**　　　**　C．表面无血管区

胃短A与胃网膜左A第一胃支间

大弯中点附近也为乏血管区

**（2）胃的静脉回流:**胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统

胃左V、胃右V→门V

胃网膜左V、胃短V、胃后V→脾V

**　　　**胃网膜右V**→**肠系膜上V

**※注意　**A.胃左V（胃冠状V）可汇入门V，也可汇入脾V，通过食管V丛与奇V联系，成为门腔V系之间重要的侧支循环；

**　　　　**B．幽门前V：是胃右V属支，在临床上是胃幽门部与十二指肠之间的分界标志

C．与左膈下A胃底支伴行的胃底静脉支与左肾上腺V共同注入左肾V。

（3）胃的神经：来自交感N和副交感神经

交感N　作用是：抑制胃的运动，减少胃液分泌

副交感神经　作用是：促进胃的运动，增加胃液分泌

**四．肝liver**

1．位置：大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。

2．毗邻：

3．肝的韧带 **镰状韧带** **冠状韧带** **三角韧带** **肝圆韧带**

4．肝门porta hepatis和肝蒂 pedicle of hepatis

**肝门：**肝下面“H”形沟的横沟称为肝门**; 　肝蒂：**出入肝门的结构合称肝蒂**。**

**肝蒂的主要结构及位置关系： 　　　　　　　　　　　**

**肝左、右管**在前，汇合点最高

**肝固有动脉左、右支**居中，分叉点最低

**肝门静脉左、右支**居后，分叉点稍低

5．肝外胆道　　**包括：**

**左、右肝管 right and left hepatic duct**

**肝总管 common hepatic duct**

**胆囊 gallbladder**

**胆囊管cystic duct**

**胆总管 common bile duct**

胆总管与胰管汇合成肝胰壶腹(Vater壶腹,有oddi括约肌围绕)，开口于十二指肠降部内壁上的十二指肠大乳头。

6．肝的血供

（1）双重血供，有两种入肝的血管：肝固有A（营养性血管）、门V（功能性血管）

（2）结扎肝总A，侧支循环途径有3：

a.胃左A→胃右A→肝固有A

b．脾A→胃网膜左A→胃网膜右A→胃十二指肠A→肝

c.肠系膜上A→胰十二指肠下A→胰十二肠上A→胃十二指肠A→肝固有A

（3）结扎肝固有A：只有一条侧支循环途径

**中下腹部脏器**

**一．结肠下区的主要脏器**

**1．小肠（small intestine）**

**无系膜小肠**\----十二指肠

**系膜小肠**\-----空肠、回肠

**（1）十二指肠(duodedum)**

呈“C”形，全长约25cm，是小肠最短、最粗的肠段。除始、末两端外，均为腹膜外位，无活动性。

**分部与毗邻**：

①上部（**起始段称球部**：**为溃疡的好发部位**）

毗邻

②降部： 毗邻

③水平部： 毗邻

④升部： 毗邻

**左方：十二指肠旁皱襞及肠系膜下静脉　　　　　　　　　**

**★十二指肠空肠曲皱襞**：位于横结肠系膜根下方，十二指肠空肠曲上方，其深面为Treitz韧带，是手术时确认空肠起始点的重要标志。

**（2）空肠(jejunum)与回肠(ilium)**：

①位置：籍小肠系膜附于腹后壁，迂回蟠曲成肠袢，为结肠所围。空肠与回肠无明显分界，通常认为，系膜小肠的近侧2/5断为空肠，位居左上部，远侧3/5段为回肠，位于右下部。

②小肠系膜：是将空回肠悬挂于腹后壁的双层腹膜，内含脂肪、血管淋巴和神经。

小肠系膜根：自L2左侧斜向右下至右骶髂关节上端，长约15cm。

**★空肠、回肠的区别：**

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> </td> 
 <td> 空肠 </td> 
 <td> 回肠 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 肠壁颜色 </td> 
 <td> 稍红 </td> 
 <td> 苍白 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 口径 </td> 
 <td> 稍大 </td> 
 <td> 小 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 管壁厚度 </td> 
 <td> 厚 </td> 
 <td> 稍薄 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 系膜内的脂肪 </td> 
 <td> 相对少（可见系膜窗） </td> 
 <td> 多，（不易见到血管） </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 血管弓层数 </td> 
 <td> 少 </td> 
 <td> 多 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 直血管 </td> 
 <td> 长 </td> 
 <td> 短 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 管壁粘膜内的淋巴滤泡 </td> 
 <td> 孤立淋巴滤泡 </td> 
 <td> 集合淋巴滤泡＋孤立淋巴滤泡 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

**2．大肠（large intestine）**

**(1)阑尾（vermiform appendix）**：

A．形态：长4－10cm，根部较固定，为三条结肠带的末端

B．**根部投影**：右髂前上棘至脐连线外、中1/3段的交点（McBurney点）**★**

**　　　　　　　　**左、右髂前上棘连线右、中1/3的交点（Lanz点）**★**

C．游离端的位置：

盲肠后位、盲肠下位、回肠前后位、盆位

D．阑尾系膜：呈三角形，其游离缘有阑尾A（发自回结肠A）

**(2)盲肠(cecum)**

**(3)结肠(colon)** A.升结肠ascending colonB.横结肠transverse colonC.降结肠descending colon

D.乙状结肠sigmoid colon

**(4)直肠（rectum）**

**★大、小肠的区别：**

除阑尾和直肠外，大肠各段均具有结肠带、结肠袋、肠脂垂，而小肠无。

**★左、右半结肠的比较**

<table> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td> </td> 
 <td> 右半结肠 </td> 
 <td> 左半结肠 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 位置 </td> 
 <td> 偏前（位置表浅） </td> 
 <td> 偏后（位置深） </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 口径 </td> 
 <td> 粗 </td> 
 <td> 细 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 功能 </td> 
 <td> 具有部分消化功能＋吸收功能 </td> 
 <td> 只能吸收水分使大便成形 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td> 结肠曲 </td> 
 <td> 肝曲：位置低，靠前 </td> 
 <td> 脾曲：位置高，靠后 </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

右半结肠的肿痛，表浅、易扪及，能早期发现，出现梗阻的机会少；

左半结肠的肿痛较深，发现晚，早期症状就是梗阻。

**（二）结肠下区的血液血供**

1．动脉：来自**肠系膜上A**、**肠系膜下A**的分支。

（**1）肠系膜上动脉**superior mesenteric a.：在腹腔干稍下方起自腹主动脉前壁，经胰颈下缘穿出，越胰腺

钩突和十二指肠水平部进入小肠系膜，行向右下方。行程中，其右侧壁发出**胰十二指肠下动脉**、**中结肠动脉**、**右结肠动脉**和**回结肠动脉**，左侧壁分出空、回肠动脉。供应结肠脾曲以前的肠管

**（2）肠系膜下动脉**inferior mesenteric a.：在腹主动分叉点上方4-5cm处起自腹主动脉，于后腹膜壁层深方斜行向左下方，延续为直肠上动脉。供应结肠左曲以后的结肠段。主要分支：左结肠A、乙状结肠A（1-6支）

2．静脉：

大、小肠的静脉与动脉伴行，汇入肠系膜上、下静脉，最后汇入门静脉。

3．淋巴：

大、小肠的淋巴管出肠壁后，历经肠系膜内的各级淋巴结，汇入肠系膜上、下淋巴结，最终汇入腹腔淋巴结。

**（三）胰腺（pancreas）**